脑出血找上年轻人，要做开脑手术吗？

年纪轻轻怎么会脑出血？门诊里遇到接连几起这样的病例：老年人常见的脑出血，在一些特别情况下找上了年轻人。

头痛乏力，别简单归结为“最近没休息好”

小倪，37岁，两年前开始练习拳击，每周一次训练，每月还有“1V1”的对抗，就是两位学员比试身手。拳击燃烧着热量，也激发着体内的多巴胺，挥拳搏击的时候能尽情地宣泄情绪。在半年前的一次对抗中，小倪不慎一根肋骨骨裂，休息了两个月，但这仍阻挡不了他对拳击的喜爱。一个月前，小倪又受伤了，左眼眶被对手击中眼冒金星，肿了好几天才恢复。也是在这以后，小倪觉得不太对劲，总是感觉头痛乏力，每天昏昏沉沉，时不时觉得恶心，而且右脚不听使唤，走路都有点歪斜。

他觉得出现这些问题是因为这一周太忙碌，睡眠休息不好引起的，但周末睡了一天，症状反而更严重了。在家人的坚持下，他来到神经外科急诊就诊，通过头部CT检查发现了问题——脑出血了。

35岁的小袁并非运动爱好者，平日骑电动车上下班，一个半月前某个大雨天，小袁骑车过弯时，由于路滑，他连人带车摔了出去，虽然戴着头盔，但猛烈的撞击让他大脑瞬间一片空白，好几分钟后才缓过神。小袁身上出现好几处擦伤，伴有阵阵眩晕和恶心，他踉踉跄跄地回了家，过了三五天，头晕不适才慢慢好转。而就在半个月前，小袁开始觉得每天都很累，早上睡不醒，整个人反应都变差了。几天前去买东西，右手觉得使不上力，袋子都提不动，这两天右手拿筷子都费力，他赶紧到医院就诊，同样经过神经外科检查发现了问题。

这两名患者最终确诊为慢性硬膜下血肿，是脑出血的一种。大脑很容易出血吗？这到底是什么情况？要做开脑手术吗？

警惕撞击后的“延迟”表现，早发现早治疗尤为重要

慢性硬膜下血肿是指在外伤三周以上逐渐形成的位于硬脑膜和蛛网膜之间形成的具有包膜的血肿。在脑部受伤时，脑表面毛细血管损伤导致少量出血，血液和脑脊液积聚于硬膜下腔和蛛网膜之间，引起局部炎性反应形成血肿壁，伴随着血肿壁上幼稚毛细血管增生、血管内皮细胞受损、通透性增高，导致周围脑脊液循环中的物质不断渗入，使得血肿逐渐从少量血块慢慢液化增多，变成稠厚的血肿积聚在脑表面。

这个过程通常在外伤后两至三周后逐步产生，最终形成压迫症状。慢性硬膜下血肿也是神经外科最常见的外伤疾病之一。

小倪和小袁的临床表现都符合慢性硬膜下血肿形成的特点。小倪打拳击时打击到了颌面部，重重的撞击力传导到左侧大脑。小袁骑车摔倒直接导致左侧颅骨受到直接冲击，他们受伤时均在受力侧的脑表面形成小的出血。这样的撞击导致早期出血量不大，仅有头晕头痛表现，之后症状消失，待三至六周后，血肿逐步增大造成慢性颅高压，压迫脑实质以及手脚运动区域，这才产生了相应症状。

当然，较之年轻人群，慢性硬膜下血肿更常见于老年人。随着人口老龄化，慢性硬膜下血肿的发病率不断升高，80岁以上人群的发病率更是达到千分之1.2。近年来，由于心脏冠脉支架和其他血管介入手术的增多，尤其长期服用阿司匹林等抗血小板药物，慢性硬膜下血肿越来越常见，部分患者即使没有外伤史也会产生自发性出血。因此，早发现、早治疗尤为重要。

外伤后留意这些表现，并非都要手术治疗

慢性硬膜下血肿是一种出血性疾病，但发病隐匿、进展缓慢，早期如果没有外伤史，可以出现无症状期。当血肿增大出现颅高压的时候，就会出持续性头痛、头晕，浑身乏力思睡，更严重一些会表现为人的反应迟钝、言语混乱、单侧手脚无力、不能持物、行走不稳，甚至昏迷不醒。

慢性硬膜下血肿的诊断很简单，做一个头颅CT，如果发现一侧或两侧硬膜下腔新月形等密度的血肿形成，伴有脑组织受压、中线偏移等表现，就可以基本明确诊断了。特别提醒，如果头部有明确外伤，而且撞击比较强烈的话，建议进行头颅CT检查以发现外伤的蛛丝马迹。如果CT检查下来没问题，也要在受伤后的一个月内关注有没有逐渐加重的头痛、乏力、肢体无力等症状，以免贻误病情。

慢性硬膜下血肿该如何治疗？

首先就是要停用各种导致出血或影响凝血功能的药物，如阿司匹林、氯吡格雷等。其次，如果血肿量较少，临床症状仅有轻度头痛头晕症状，CT检查发现中线移位少于1厘米，可以选择保守治疗，医生会根据具体情况开具相关药物，治疗两周后复查。

对大部分慢性硬膜下血肿病人，症状比较明显，或是CT提示血肿很大，抑或保守治疗效果不好的，就需要神经外科手术干预了。这时也别担心，神经外科医生只要做一个小小手术就能治好这个病。这个手术叫做颅骨钻孔引流术，通常在局部麻醉下，医生在血肿这侧头皮上划开一个小切口，然后在颅骨上打一个1厘米小洞，将大部分血肿引流冲洗出来。短短半个多小时的手术后，大部分病人的症状马上就会有明显改善。此后，再通过术后一两天的引流和观察，患者就能顺利出院了。出院后，绝大部分患者可以治愈，不会遗留并发症。

前文提到的小倪和小袁都已有了明显的症状，且CT检查发现血肿量很大，经手术前抽血等检查后，他们都接受了钻孔引流手术。术后4天，他们已能自如活动，已顺利出院。

最后要提醒，运动有益健康，但要做好防护。小倪在恢复一段时间后，继续投入健身运动，但他也说今后不会参加激烈的拳击对抗了。小袁则表示今后骑电动车还要更加注意安全，一旦发生类似事故，第一时间去医院完善检查。

文：杨文磊 卫永旭（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科医生）